Что такое Система обязательного медицинского страхования
Это государственная программа, входящая в систему здравоохранения, гарантирующая гражданам РФ бесплатную медицинскую, в том числе, и скорую помощь в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Обязательной она называется, потому что участие в ней не зависит от волеизъявления гражданина. Если человек рассчитывает на бесплатные медицинские услуги, он обязан стать участником этой системы и получить полис ОМС.
В РФ действует федеральный закон N 326-ФЗ, который регулирует применение обязательного медицинского страхования, а также указывает на права застрахованных лиц. Полис ОМС действует на всей территории страны, без привязки к какому-либо региону. Он не имеет срока действия, поэтому используется бессрочно. Обеспечение права граждан на получение бесплатной медицинской помощи некоторых видов осуществляется благодаря взносам, которые производят страхователи.
Экстренная медицинская помощь
Это подвид СМП, который применяется при внезапных острых заболеваниях, или обострении хронического заболевания, при травмах и несчастных случаях, при которых возникает угроза жизни пациента. Промедление в этом случае не допускается, поэтому медицинские работники обязаны как можно быстрее приступить к работе, и сделать все возможное для спасения человека.
При экстренной медицинской помощи полис ОМС или какие-либо другие документы пациент предоставлять не обязан. Более того, в большинстве случае он не имеет на это физической возможности. Гражданство, регион проживания, обстоятельства, при которых потребовалась помощь врачей — не имеют значения. От родных и близких пациента также медики не имеют право требовать его полис ОМС и прочие документы.
Медицинская помощь в данном случае оказывается организацией или отдельным специалистом безотлагательно и бесплатно. За препараты и расходные медицинские материалы плата также не взимается. В противном случае это будет нарушением закона (ч. 2 ст. 11 Закона N 323-ФЗ). При этом данные нормы не распространяются на специализированные медицинские организации, оказывающие услуги населению на коммерческой основе.
Неотложная медицинская помощь
Второй подвид СМП, который применяется при внезапных заболеваниях, или при обострении хронических заболеваний, а также при травмах, увечьях, несчастных случаях, но без угрозы жизни человека. Разница с первым подвидом заключается именно в этом моменте: здесь жизни человека ничего не угрожает.
Важно: если нет явных или скрытых угроз для жизни и здоровья человека, медицинские работники обязаны требовать полис ОМС перед оказанием помощи пациенту (п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона N 326-ФЗ).
В этой ситуации медики имеют полное право отказать в оказании помощи на совершенно законных основаниях. При этом важно учитывать конкретный случай — полиса может не быть при себе или не быть в принципе.
Если полис есть
Для понимания этой проблемы, достаточно смоделировать ситуацию, при которой человеку стало плохо, к примеру, во время прогулки по улице. При нем не оказалось никаких документов, в том числе, и полиса обязательного медицинского страхования. В этом случае фельдшер СМП принимает одно из следующих решений:
- Оказание экстренной медицинской помощи с последующей госпитализацией — если есть основания полагать, что состояние пациента без этих мер может существенно ухудшиться.
- Передача информацию о пациенте в поликлинику по месту прикрепления — если специалист, проведя осмотр, уверен в том, что состояние человека в ближайшее время не ухудшится.
Участковый врач, работающий по данному району, посетит пациента у него дома. В этом случае потребуется предъявить полис ОМС. При действия врачей СМП не следует расценивать как отказ в оказании медицинской помощи. Осмотр пациента, требующий специальных знаний, благодаря которому врач делает определенные выводы, считается полноценной медицинской услугой.
Если полиса нет
Документ, подтверждающий участие в системе обязательного медицинского страхования, может отсутствовать, к примеру, быть утерянным, украденным, либо дойти до такой степени износа, что идентифицировать его владельца невозможно. Также полиса ОМС может не быть, если застрахованное лицо подало заявление на его выпуск, но не получило готовый документ — то есть, в базе информация есть, но самого полиса нет.
В этом случае медицинская организация, а также скорая помощь поступают аналогичным первому примеру образом, только сейчас для идентификации пациента подается запрос в фонд ОМС. Информация содержится в реестре застрахованных лиц, откуда передается в виде ответа на запрос.
Если лицо не застраховано в системе ОМС
Вопросы этого плана решаются на уровне и за счет регионов страны. Если лицо не застраховано в ОМС или его невозможно идентифицировать в системе, оказывается по правилам, разработанным в конкретном субъекте федерации. При этом важно учитывать то, что СМП, в том числе, и простой осмотр пациента, доступна всем лицам, включая и тех, у которого полиса ОМС никогда не было.
СМП оказывается также и новорожденным, которым родители еще не успели оформить полис ОМС. Следовательно, первая помощь медицинских работников на территории РФ доступна всем, независимо от того, есть страховой полис или нет. А дальнейшие действия в отношении пациента зависят от его состояния.
Источники:
Комментарии: 0